一、裁判要旨
人身保险合同纠纷中，投保人如实告知义务以保险人主动询问为前提，适用询问告知主义而非无限主动告知；保险人主张投保人违反告知义务拒赔的，应举证证明已就健康状况等关键事项进行明确、具体询问，举证不能则抗辩不成立。免赔额、赔付比例等免除或减轻保险人责任的格式条款，保险人须依法履行提示+明确说明义务，未举证证明已尽该义务的，相关条款不产生对抗投保人的效力。保险事故属于保障范围且在保险期间内的，保险人应按约赔付保险金。
二、案情简介
投保人陈先生于2022年9月在某保险公司漯河分支机构投保《人人安康百万医疗保险》，投保人与被保险人均为陈先生本人，保障含一般医疗费用补偿（保额200万元、免赔额1万元、给付比例100%）、恶性肿瘤—重度医疗及质子重离子医疗责任，保险期间自2022年9月16日至2023年9月15日，陈先生足额缴纳保费。 2022年11月，陈先生体检发现心脏异常，先后在本地医院及省级心血管病医院住院治疗，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征等，2023年3—4月行手术治疗，三次住院个人自付医疗费用合计208380元。 陈先生申请理赔时，保险公司以其投保前有高血压病史、未履行如实告知义务为由拒赔。陈先生诉至法院，请求判令保险公司支付保险金208380元。庭审中，陈先生称投保时保险代理人未出示投保书、条款文本，未就健康状况进行任何询问；保险公司未能提交已履行询问义务、已对免责条款提示说明的证据。
法院审理认定：
双方保险合同合法有效；保险人未举证证明已就健康状况询问，投保人无主动告知义务，拒赔理由不成立；保险人要求扣除合同约定1万元免赔额，理由不能成立。判决保险公司支付保险金208380元。
三、判决评析
本案是典型的人身保险合同理赔争议，核心围绕如实告知义务边界、免责条款效力、理赔计算规则三大焦点，裁判逻辑清晰、法律适用准确，对同类案件具有较强参考价值。
（一）如实告知义务：以“询问”为前提，保险人负举证责任 《保险法》第十六条确立询问告知主义，投保人仅对保险人询问的范围与内容负有如实告知义务；《保险法司法解释（二）》第六条进一步明确，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任，且保险人不得以概括性条款主张投保人未告知。本案中，保险公司以陈先生有高血压病史未告知为由拒赔，但未能提供投保单、询问记录、录音录像等证据证明已就健康状况、既往病史进行询问。依据“无询问则无告知”规则，投保人不负主动披露义务，保险公司拒赔缺乏事实与法律依据，法院不予采纳。该裁判严格恪守告知义务的被动性，防止保险人滥用优势地位转嫁核保风险。
（二）免责条款：提示+明确说明双重义务，未履行则不生效。案涉1万元免赔额属于《保险法司法解释（二）》第九条规定的免除保险人责任条款，保险人须在投保单、保险单等凭证上作出足以引起注意的提示，并以书面或口头形式明确说明条款含义、法律后果；未履行提示或明确说明义务的，该条款不产生效力。本案保险公司既未提交已履行提示说明义务的证据，也未对免赔额、赔付比例等关键条款作出解释，依法不能以免赔额对抗投保人。
（三）保险责任认定：事故属于保障范围，应予赔付陈先生所患冠心病、急性冠脉综合征等属于一般医疗费用补偿责任范围，疾病发生在保险期间内，医疗费用真实、票据完整，已满足理赔的保险责任、期间、损失三要件。在拒赔与免责抗辩均不成立的前提下，保险公司应按约承担赔付责任。
四、本案核心法律要点梳理
（一）询问告知主义的完整适用规则
1、启动前提：保险人主动、明确询问，未询问则无告知义务。
2、范围边界：限于询问的具体事项，概括性询问无效（如“有无其他疾病”）。
3、举证分配：保险人主张未告知拒赔的，必须证明：①已在缔约时询问；②询问具体明确；③投保人明知而故意或重大过失未告知；④未告知事项足以影响承保或费率。
4、除斥期间：合同成立起超过二年，保险人不得解除合同并应承担保险责任。
（二）免责条款生效的法定标准
免赔额、等待期、责任免除、比例赔付等均属免责/减责条款，生效须同时满足：1、提示义务：以加粗、放大、异色、单独页面等显著方式标识，足以引起普通人注意。 2、 明确说明义务：对条款含义、免责情形、法律后果作出清晰解释，使投保人理解。 3、举证要求：留存投保录像、电子确认、签字回执、回访记录等可回溯证据。
结语：本案通过司法裁判明确了人身保险合同纠纷中如实告知义务以保险人询问为前提、免责条款需经提示说明方可生效的核心规则，既维护了被保险人的保险金请求权，也为同类案件审理提供了清晰参考。在百万医疗险等人身保险纠纷中，保险人是否履行询问与提示说明义务，往往直接决定理赔结果，律师办案应聚焦证据固定、条款效力审查与理赔金额核算，精准适用法律以维护当事人合法权益。
对于普通投保人而言，投保此类保险时亦应提高风险意识：一是如实告知健康状况，配合保险人的健康询问，不隐瞒既往病史，避免后续理赔争议；二是仔细阅读保险条款，重点关注免赔额、等待期、赔付比例、责任免除等关键内容，对模糊条款及时要求解释；三是留存投保凭证，妥善保管投保单、保单、缴费记录、沟通记录等材料；四是就医时规范结算，以社保身份投保的尽量通过社保结算，确保符合理赔条件。唯有保险机构规范经营、投保人诚信投保，才能充分发挥保险保障功能，减少理赔纠纷，实现各方权益平衡。
王冲律师
王冲律师，漯河市律师协会教育培训委员会副主任，理论功底深厚，实践经验丰富，沟通能力强，极具敬业精神。尤其擅长处理刑事辩护、民间借贷、交通事故、婚姻家庭、合同纠纷等。
